一、普通門診統(tǒng)籌待遇 我市參保居民可自愿選擇1家醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為普通門診統(tǒng)籌定點，并持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證到選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)簽約，自簽約之日起即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，一個醫(yī)療年度內(nèi)普通門診就醫(yī)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例50%，最高可報銷500元。具有普通門診統(tǒng)籌定點資格的校醫(yī)院承擔(dān)本校全部參保大學(xué)生的門診統(tǒng)籌待遇，報銷比例65%，最高可報銷600元。 為享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保居民免費提供5種基本藥：治療高血壓的基本藥物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片）、治療冠心病的基本藥物（硝酸異山梨酯片），一年內(nèi)，免費藥物金額累計不超過80元，超過部分按照居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以支付。 二、門診慢特病待遇 我市職工、居民執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《門診藥品單獨支付病種目錄》。 （一）門診慢特病基本病種目錄 我市門診慢特病基本病種分為兩大類： 1.Ⅰ類病種 惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，白血病。 2.Ⅱ類病種 骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期），腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運動神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃裕柎暮Ｄ。宰枞苑渭膊。伍g質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病），干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷（HIV）病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥。 （二）門診藥品單獨支付病種目錄 銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病。 （三）門診慢特病報銷政策 一個醫(yī)療年度內(nèi)門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 報銷比例如下： 醫(yī)療機構(gòu)級別普通居民大學(xué)生省部三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%70%其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)60%70%二級定點醫(yī)療機構(gòu)70%；精神衛(wèi)生專科醫(yī)院75%80%；精神衛(wèi)生專科醫(yī)院85%一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）80%90%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%90% 注：尿毒癥透析治療，一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%；惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，各級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行；肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。 一個醫(yī)療年度內(nèi)封頂線25萬(與住院費用合并計算，含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)，重組人生長激素每人每年報銷不超過3萬元；腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復(fù)待遇，按病種，每人每年報銷不超過3萬元；有年度最高支付限額的病種按限額執(zhí)行。 （四）門診慢特病申請認(rèn)定 參保人在本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)院醫(yī)保部門提出辦理申請。在其他醫(yī)院確診等不符合直接認(rèn)定的病種需要到指定的門慢認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。 1.申辦“慢性病毒性肝炎”，“肝硬化”病種的：于每周三上午8:00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)（歷山路46號）申請，或每周五上午8：00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心蟠龍山院區(qū)（港興西路2999號）申請；申辦“結(jié)核病”、“人類免疫缺陷（HIV）”病種的，工作日（節(jié)假日除外）到山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)（歷城區(qū)烈士山東路12號）申請 2.申辦“精神障礙”病種的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定節(jié)假日除外）可前往山東省精神衛(wèi)生中心、濟南市精神衛(wèi)生中心（長清區(qū)萬德鎮(zhèn)小萬德村666號）、濟南市第二精神衛(wèi)生中心（天橋區(qū)標(biāo)山路10號），選擇其中一家辦理。 3．申辦其他病種:參保大學(xué)生可于每周一或周二上午（法定節(jié)假日除外）到三家認(rèn)定醫(yī)院（中國人民解放軍九六零醫(yī)院南院區(qū)、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）其中一家的門慢認(rèn)定中心辦理。其他參保居民到各區(qū)指定的集中認(rèn)定醫(yī)院辦理。 三、高血壓、糖尿病“兩病”待遇 我市參保居民未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病、高血壓患者，可在我市二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)享受“兩病”待遇，無需進行資格申請和審核，醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的降壓藥、降糖藥可報銷70%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。單病種一年不超過300元（使用胰島素的糖尿病患者不超過600元）。 四、大學(xué)生、少年兒童意外傷害待遇 因意外傷害在門診急診就醫(yī)的參保大學(xué)生及參保少年兒童,門（急）診醫(yī)療費用累計超過200元以上的，按80%的比例報銷，一年內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）。 五、兒童康復(fù)待遇 患有白內(nèi)障和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致殘疾的0-6周歲（含6周歲）參保兒童，以及患有聽力語言殘疾、腦癱、智力殘疾、孤獨癥、肢殘、低視力的0-17周歲（含17周歲）參保兒童，經(jīng)二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明符合康復(fù)治療條件的，在定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合條件的康復(fù)項目和醫(yī)療費用納入居民門診慢特病報銷。 |